眼角膜受损

 　   角膜(cornea)是暴露于体外的一个前凸后凹，呈弧形无血管的透明薄膜，质地坚韧而富有弹性，但十分脆弱，极易发生损伤。在严重眼外伤中，角膜损伤约占51%。角膜是重要的屈光介质，角膜损伤后可能形成不同程度的瘢痕，或角膜曲率的改变，严重影响视力。因此，角膜外伤应及时正确处理，最大限度地减少瘢痕和散光形成，以期保留和恢复视功能。若视力恢复无望，也应尽可能恢复眼球外形。

　　角膜的生理结构

　　1.解剖：角膜位于眼球最前端，为质地坚韧而富有弹性的透明组织，表面呈圆形、稍向前凸。横径约为11mm，竖径约为10.5mm，周边厚约1mm，中央厚0.5～0.6mm。角膜前表面曲率半径约为7.8mm，后表面曲率半径约为6.8mm，前表面屈光度为+48.8D，后表面的屈光力为-5.8D，所以角膜的实际屈光力为43D。

　　2.组织结构：角膜由5层结构组成。

　　1)上皮层：角膜上皮厚50～100μm，由5～6层无角化的复层鳞状上皮细胞构成。细胞排列整齐，易与前弹力层分离。上皮细胞层主要由3种细胞组成：基底细胞(basal cells)、翼状细胞(wing cells)和表层细胞(superficial cells)。上皮层细胞再生能力很强，临床上所见的角膜上皮损伤24小时内即可再生。

　　2)前弹力层：该层为位于上皮下的一层透明无细胞结构的均质膜，厚度为8～14μm，由胶原和基质组成。它对外伤和感染具有相当强的抵抗力，损伤后不能再生而由瘢痕组织取代。

　　3)基质层：又称为实质层，为角膜的主要部分，占角膜厚度的90%。由胶原纤维、角膜细胞及细胞外基质构成。该层损伤后不能再生，被混浊的瘢痕组织代替。

　　4)后弹力层：位于角膜实质层后的一层基底膜，由内皮细胞分泌产生，厚度为8～10μm.该层很容易与相邻的基质层和内皮细胞层分离，损伤后可以再生。

　　5)内皮细胞层：由覆盖后弹力层后表面的单层多边形细胞构成，为一单层的六角形细胞，有角膜-房水屏障功能。内皮细胞层损伤后，缺损区由邻近的内皮细胞增大、扩展和移行滑动填补。

　　病因与发病机制

　　1.角膜擦伤多见于角膜钝器伤，如指甲、树枝、塑料橡胶制品、砂石等切线方向作用于角膜，造成角膜上皮脱落，上皮细胞层与前弹力层分离。

　　2.深层角膜组织缺失是由于严重的角膜擦伤造成的角膜深层组织缺损。

　　3.角膜挫伤是由于角膜被钝性物体、高压液体或气体冲击作用后引起的局部损害。

　　4.角膜层间撕裂伤是在角膜遭受挫伤后，部分患者角膜剧烈内陷而发生基质层间胶原纤维或弹力层断裂，而未发生角膜穿孔。

　　5.角膜穿通伤和破裂伤常由于角膜受到锐利物体如剪、刀、碎玻璃片、铁丝、木棍等的直接刺伤或切割，爆炸伤或是施工作业时飞溅的金属或非金属物体的冲击，如金属碎片、石块等引起角膜全层裂伤，亦可见于严重的钝挫伤导致眼内压急剧升高，造成角膜破裂。[1]

　　临床表现

　　1)角膜擦伤：患者伤眼视力减退，因伤眼角膜感觉神经末梢暴露，伤后立即出现剧痛、畏光、异物感、眼睑痉挛、大量流泪，对侧健眼也流泪。症状程度和损伤的程度有关。裂隙灯下检查可见角膜上皮斜形失去光泽的带状损伤或边界清楚的片状无上皮缺损区，下方为平整光滑的前弹力层。瞳孔反射性缩小，角膜缘睫状充血。为进一步检查上皮水肿和缺损范围，可在结膜囊内滴入1%～2%荧光素钠溶液1滴，钴蓝光下角膜上皮水肿或缺损区呈鲜艳的绿色。角膜擦伤最易并发的是感染，因为角膜上皮是眼重要的保护屏障，角膜擦伤会引起角膜基质局部浸润，致伤物携带的病原菌感染导致症状加重。

　　2)深层角膜组织缺失：疼痛、畏光、异物感和流泪等角膜擦伤症状存在，但表现较轻。裂隙灯下检查可见角膜基质层水肿、增厚及混浊，后弹力层出现皱褶，可呈局限性。有时可出现角膜板层裂伤，并可合并感染和溃疡。

　　3)角膜挫伤：主要表现为疼痛、畏光、流泪、睫状充血和视力下降。轻微的角膜挫伤引起局部角膜组织受损，可见角膜的线状、格子状和盘状混浊;较重的挫伤则可造成角膜内皮细胞损伤，使基质内的水泵出功能减弱甚至丧失，导致角膜含水量增加，角膜基质出现团块状或是弥漫性水肿。

　　4)角膜层间撕裂伤：患者常表现为疼痛、畏光、流泪和视力下降，由于撕裂的角膜瓣水肿或翘起，患者会有明显的异物感。裂隙灯下可见撕裂的角膜瓣翻起、卷缩，角膜瓣及周围基质水肿。

　　5)角膜穿通伤和破裂伤：外力较大导致的角膜破裂，多发生于角膜缘附近，因为此处结构相对薄弱。患者有明确的眼部外伤史，受伤时可出现一过性疼痛和伤后的持续疼痛。由于角膜全层裂伤，房水流出，患者会感到有一股热水自伤眼流出。伤眼因角膜损伤而出现畏光、流泪、眼睑痉挛和视力下降等症状。角膜伤口大部分位于睑裂部，应用Seidel试验可判断伤口是否闭合。较大的裂伤或不规则伤口，由于房水的流出，导致前房变浅，瞳孔呈梨形或移位，常可见虹膜嵌顿在角膜伤口处。与角膜伤口相对应的虹膜可能有虹膜穿孔，严重的挫伤还可造成虹膜根部离断，伴前房出血。较深的角膜穿通伤可以造成晶状体损伤，损伤可能造成晶体前囊膜破裂、晶体皮质混浊或溢出至前房，也可能造成晶体后囊膜破裂，严重的损伤可导致晶体半脱位甚至完全脱入玻璃体腔内。由于外伤作用力大，晶体脱位，玻璃体常常嵌入前房，甚至连同视网膜一起脱出，裂隙灯下应仔细检查辩认。

　　异物造成的角膜穿通伤，异物存留的部位可能是前房角、虹膜表面、晶体内，严重者也可能嵌塞在视网膜或停留在玻璃体腔内，引起视网膜脱离和玻璃体出血。由于致伤物携带致病微生物的感染，可造成化脓性眼内炎，使病情加剧。

　　眼压降低是角膜穿通伤的重要体征。严重的角膜全层裂伤由于房水流出、玻璃体溢出或外伤造成视网膜、脉络膜脱离和睫状体解离等，均可引起眼压明显下降。为防止挤压眼球造成眼内容物进一步脱出而加重损伤，对于角膜穿透伤的患者一般不进行眼压测量，通过眼球的饱满度和形态可以初步判断眼压情况。[1] [2]

　　急救措施

　　角膜外伤后应立即闭上伤眼，以防止伤口与外界接触且减少摩擦，切忌揉眼，应用干净的纱布覆盖包扎患眼，包扎时不可用力压迫眼球，将患者立即送至最近的医院。

　　治疗方法

　　1)一般处理：角膜擦伤禁用局部麻醉剂止痛，以免加重感染。若伤口伴有异物，可用无菌湿棉签轻轻拭去或用镊子摘除，对于结膜囊内同时有多个表面细小异物者，可用少量无菌生理盐水冲洗。局部涂抗生素眼膏，如红霉素、四环素、金霉素眼膏等，敷纱布包扎，每日换药直至上皮愈合。上皮缺损面较大时可予加压包扎，具有制动、止痛和利于上皮修复的作用。不伴有角膜上皮损伤的角膜基质层水肿混浊者，可局部滴用糖皮质激素，必要时用散瞳剂。24小时复查上皮恢复情况及有无感染迹象，一般角膜擦伤1～2天上皮即可愈合，深层角膜组织缺失则1周左右可愈合，角膜层间撕裂伤则需要3～6周。高度怀疑感染时，应取结膜囊分泌物做细菌培养，并在结膜下注射广谱抗生素，如庆大霉素40mg，同时按角膜炎原则处理，不再包扎，局部应用抗生素眼药水。应注意角膜上皮损伤者禁用激素类眼药水，以防细菌扩散和影响上皮愈合。

　　2)睫状肌麻痹药：对于严重的角膜上皮剥脱，应用睫状肌麻痹药是很重要的。由于角膜上皮多在24小时内便可愈合，因此睫状肌麻痹药多采用短效药物，如1%～2%后马托品。

　　3)戴亲水性角膜接触镜：对于上皮缺损较大的患者，可以考虑配戴角膜接触镜。配戴角膜接触镜，一方面可以对愈合的角膜上皮起保护作用，另一方面却可以导致局部温度升高，增加了感染的危险性，并可能减缓愈合过程。

　　4)手术治疗：角膜擦伤和轻微的角膜挫伤一般无需手术治疗，但对于长期不愈合的深层角膜组织缺损、角膜层间撕裂及角膜穿通伤和破裂伤，则应手术治疗。

　　深层角膜组织缺失：长期不愈合的深层角组织缺损，可用新鲜角膜组织或保存角膜材料依据缺损区的大小、形状进行角膜板层移植修补术。在没有角膜材料的情况下，可选择以下修补手术：①结膜遮盖手术，包括部分结膜瓣移位遮盖术、双蒂结膜瓣遮盖术与单蒂结膜瓣转位遮盖术。②板层角膜移植术。

　　角膜层间撕裂伤：如果角膜层间撕裂范围较大，并且角膜瓣对位不良，则应进行撕裂伤修复手术。如果角膜裂伤尖端呈锐角，应首先将角膜瓣的尖端与角膜基质行层间间断缝合，角膜瓣两侧的缝合线应向尖端方向倾斜，以形成拉力使角膜瓣更加伏贴。对于不规则角膜层间撕裂，可采用解剖对位缝合，并首先将成角的部位间断缝合。缝线线结埋向角膜缘一侧。术后涂抗生素眼药膏，敷纱布包扎。3个月后拆除角膜缝线。

　　角膜穿通伤和破裂伤：小于3mm的整齐伤口大多可自行闭合，不需要缝合，有条件的医院可予配戴治疗性软性角膜接触镜，至伤口愈合稳固，一般需要3～6周。对于伤口不能闭合、伤口有虹膜或玻璃体嵌塞或眼压极低的开放性角膜伤口，原则上必须立即行角膜缝合手术，建立正常的眼内压。对需要行角膜伤口缝合手术的患者，即使伤口或脱出的虹膜表面存在污染物，为防止取异物时压迫眼球或取出异物时造成新的损害，一般在检查室不做处理，除非异物较大并与眼内容物没有粘连或取出后不会对眼球造成新的损伤，方可取出，并涂抗生素眼膏和覆盖纱布眼垫包扎。开放性角膜裂伤，在没有缝合之前局部不主张滴眼药水，以防**反射性挤压眼球，球旁也不主张注射抗生素，以防眼压升高。角膜裂伤缝合手术后，局部和全身应给予抗生素治疗，以预防感染。对于有活动性出血的患者，除应用止血药外，还应单眼或双眼包扎、制动和半卧位，这样有助于减轻出血。角膜穿通伤和破裂伤的患者，都应该注射破伤风抗毒素预防破伤风。