关于心悸的病案

 　　中医治疗心悸病案4则 吴少东，朱斌 (石嘴山市中医医院，宁夏石嘴山753000)

　　关键词：心悸病;中医药疗法;病案中图分类号：R256.21 文献标识码：A

　　文章编号：1000-3649(2015)03-0143-02 笔者在临床过程中运用《伤寒论》经典方剂加减变化治疗心悸病，疗效显著。

　　现介绍四则病案如下。1 病案举例 病案1岳某某，男，71岁。2013年6月20日 来诊。有高血压病及冠心病病史多年，近1月感心悸心慌，乏力汗出，腰膝酸软，头晕，纳食减，大便正常，小便多，尤其以夜尿增多为甚，舌质淡红，苔薄黄，脉大、迟、结代无力。动态心电图提示：①窦性心律;②频发室性早搏，部分呈二联律、三联律(室性早搏总数：4360次)。四诊和参，辨证属心肾阳虚、心阳浮越。方以四逆汤加减。处方：制附子先煎60g，干姜30g，肉桂后下10g，砂仁后下10g，红参15g，生龙骨先煎30g，生牡蛎先煎30g，磁石先煎30g，麦冬20g，五味子10g，炙甘草15g。上方连服20剂，上述症状均明显改善，复查动态心电图提示：①窦性心律;②室性早搏，部分呈二联律(室性早搏总数：680次)。服用上方未发现副反应，疗效显著。 按：高血压病的基本病机是：上实下虚、上热下寒。高血压病是冠心病好发因素，日久可导致左心室肥大继发高血压心脏病，也可导致冠心病心绞痛以及各种心律失常的发生。中医认为，心肝火热在上，心功能增强，热极生寒，重阳必阴，心阳旺盛的结果是阳气过度耗伤，导致心阳由盛转衰。心阳不足，推动血液无力，出现冠心病心绞痛;心阳不振，虚阳外越，心脏扩大;心阳亏虚，心失温养，心功能失常，出现心律失常。此患者即是明证。这种情况在临床广泛存在，但不易正确辨识。容易造成误识的原因在于上热明显，不敢确定心阳亏虚。其实，这种情况可以并存，故选用四逆汤。救治少阴虚寒是伤寒论的常法，方中四逆汤以温补心阳;生龙骨、生牡蛎、磁石以潜敛上浮之虚阳;汗出过多在于虚阳上浮，汗为心液，汗出也会损耗阴液，故用参麦饮以益气养阴。全方共奏温补心阳、潜阳敛阴、益气养阴之功。其治疗心律失常的关键在于，温补阳气以助其功，补益阴液以助其用。阴阳同调以达阴阳平衡。其方立法似于炙甘草汤同义，确是点睛之见。此方就是治疗阴阳不足的重症，心律失常重症的首选方。可以讲，心动悸，轻则炙甘草汤，重则即用本方。 病案2：张某某，男，70岁。2013年3月20日来诊有高血压病及冠心病多年，现心悸心慌，胸闷 气短，乏力，头晕，大便略干，舌质红，舌苔薄黄， 脉弦大、尺弱、结代。动态心电图提示：①窦性心律;②频发室性早搏，部分呈三联律(室性早搏总数：7600次)。患者目前服用西药规范治疗高血压病及冠心病。

　　四诊和参，辨证属肝肾亏虚，肝阳、心阳浮越，心气、心阴不足，心神失养。方选炙甘草汤加减。处方：炙甘草18g，桂枝10g，生地45g，麦冬30g，酸枣仁30g，生黄芪30g，人参15g，五味子10g，生龙骨先煎30g，生牡蛎先煎30g，磁石先煎30g，丹参15g，麻仁30g，降香6g。 上方服用10剂，乏力、心悸心慌明显好转，大便转软，唯左下踝关节肿胀，患者大为高兴，极力赞扬。守方再服10剂。关节肿胀系炙甘草水钠潴留副反应所致，减少用量至10克，余药不变。

　　三诊，上述症状均消失。复查动态心电图提示：①窦性心律;②偶发室性早搏，部分呈三联律(室性早搏总数：560次)。患者高兴，医者惊奇，此方作用如此之好，出乎意料之外，腿肿已消，以稳心颗粒巩固。两月电话随访，情况稳定。 按：患者高血压病、冠心病，上实下虚，上实的结果是：既有心气心阳耗伤，又有阴虚不足。故导致阴阳均不足，心功能减弱，心失所养。脉弦大，说明肝阳上亢，心肝之阳仍然浮越;舌红，舌苔薄黄，大便略干，说明阴虚不足，且肾阴虚与心阴虚共存;乏力、气短是心气不足的表现;胸闷乃气滞血瘀之证。虚实并存，阴阳均亏。在西药控制血压及冠心病心绞痛的基础上，选用炙甘草汤，调补阴阳，潜浮阳，活血理气。方中以炙甘草、桂枝、黄芪、人参温阳益气;生地、麦冬、麻仁滋补阴液;生龙骨、生牡蛎、磁石潜阳敛阴;丹参、降香活血理气;酸枣仁、五味子养血安神。全方阴阳同补，阴阳并调，达到心阴阳均补，阴阳平衡的目的，其效果值得肯定。笔者认为：心动悸，脉结代，虽为阴阳气血不足，但有程度的差异以及伴随症状的不同，临床应根据阴阳气血不足程度的差异，调整阴阳气血用药，不要拘于原方之药与药的用量，综合考量，整体斟酌，即守原方之意，又能灵活变通，再能处理好其他伴随症状，达到良好效果只在时日。病案3：马某某，男，65岁，于2013年12月5日就诊，因冠心病，心律失常收入院。有高血压病及冠心病病史5年，近两年发现心律失常、频发室性早搏，西医诊治疗效欠佳，因频发室性早搏难以 纠正，失望于西医治疗，选择中医以补缺憾，以拾希望。现症见：头晕，头胀，耳鸣，胸闷气短，偶有胸痛、每次发作持续3～5分钟，含服速效救心丸有效，心悸心慌，汗出，睡眠时有呼吸暂停，鼾声大而闻者惊奇，易惊，闻异声而惊恐，夜寐不安，纳食减少，乏力气短，思睡而不安，二便正常，舌质淡，苔厚腻，脉弦滑、结代、尺弱。动态心电图提示：①窦性心律;②频发室性早搏，部分呈二联律(室性早搏总数：2340次);③短阵房性心动过速。四诊和参，辨证属肝阳上亢，痰湿阻痹心胸，心阳不振，气滞血瘀。处方以平肝潜阳，化痰活血，宣阳通痹，理气潜镇浮阳为法。处方：天麻15g，半夏20g，陈皮10g，茯苓15g，茯神15g，胆南星15g，炒枳实10g，厚朴10g，远志10g，磁石先煎30g，生龙骨先煎30g，生牡蛎先煎30g，酸枣仁30g，丹参30g，人参10g，琥珀冲服2g，朱砂冲服1g，降香10g，石菖蒲10g，炙甘草10g。上方连服20剂，1周一评估，早搏逐渐减少，各临床症状都有不同程度改善，至出院时复查动态心电图提示：①窦性心律;②室性早搏(室性早搏总数：560次)。效果良好，出院后嘱其继服中药以巩固。患者不听医嘱，再未门诊就诊，深为可惜可憾。因患者为医院医生之父，探听2个月尚平安。